Aanvraagformulier fiber

Gelieve jouw gegevens in te vullen zodat wij jouw gratis installatie van fiber, van de straat tot in je woning, kunnen verwerken.

Door dit formulier in te dienen, geef ik Proximus, de verwerkingsverantwoordelijke van de gegevens, de toestemming om mijn persoonsgegevens in dit formulier op te slaan in zijn bestanden om me telefonisch, via de post en/of digitaal (per e-mail en/of sms) te contacteren en te informeren over de fiberuitrol en om me alle bijbehorende commerciële aanbiedingen toe te sturen. Ik heb het recht om mijn toestemming op elk moment in te trekken. Mijn gegevens worden verwerkt in overeenstemming met het privacybeleid van Proximus, dat uitlegt hoe ik mijn toestemming kan intrekken.

Uw persoonlijke gegevens

{{errorMessages.phoneOrCustomerNumber.required}} {{errorMessages.phoneOrCustomerNumber.pattern}} {{errorMessages.phoneOrCustomerNumber.pattern}} {{errorMessages.phoneOrCustomerNumber.pattern}} {{errorMessages.phoneOrCustomerNumber}} {{errorMessages.phoneOrCustomerNumber.pattern}}
{{errorMessages.FirstName.required}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName}} {{errorMessages.FirstName.pattern}}
{{errorMessages.LastName.required}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName}} {{errorMessages.LastName.pattern}}
{{errorMessages.residence.required}} {{errorMessages.residence.pattern}} {{errorMessages.residence.pattern}} {{errorMessages.residence.pattern}} {{errorMessages.residence}} {{errorMessages.residence.pattern}}
{{errorMessages.lomKey}} The field is mandatory
{{errorMessages.CALLBACKCLICountry.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLICountry}}
{{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}}
{{errorMessages.MAILBACKADDR.required}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} Please match the e-mail address above {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}}

Kies een datum en vervolgens het tijdstip waarop wij het best contact met je kunnen opnemen

  • Er zijn tijdsloten vrij voor deze datum, kies er een hieronder.
  • Vul alle bovenstaande verplichte velden in, zodat we je een voorstel kunnen doen voor de tijdstippen
  • Voor de door jou geselecteerde datum zijn geen slots beschikbaar. Kies een andere datum
{{errorMessages.selectedCallbackDate.required}} {{errorMessages.selectedCallbackDate.pattern}} {{errorMessages.selectedCallbackDate.pattern}}

Communicatievoorkeuren

Vink het vakje hieronder aan als je andere mededelingen van Proximus wilt ontvangen die niet specifiek over fiber gaan

Sturen

Even geduld, je gegevens worden verwerkt

loader