Formulaire de demande de la fibre

Veuillez remplir vos coordonnées afin que nous puissions traiter votre installation gratuite, de la rue jusqu'à votre domicile.

En soumettant ce formulaire, je consens à ce que Proximus, responsable du traitement des données, enregistre mes données à caractère personnel présentes sur ce formulaire dans ses fichiers en vue de me contacter par téléphone, par voie postale et/ou via canaux digitaux (e-mail, et/ou SMS) pour m'informer du déploiement de la fibre et ainsi recevoir toutes les offres commerciales relatives à celle-ci. J'ai le droit de retirer mon consentement à tout moment. Mes données sont traitées conformément à la politique en matière de protection de la vie privée de Proximus, qui m'informe comment retirer mon consentement.

Vos données personnelles

{{errorMessages.phoneOrCustomerNumber.required}} {{errorMessages.phoneOrCustomerNumber.pattern}} {{errorMessages.phoneOrCustomerNumber.pattern}} {{errorMessages.phoneOrCustomerNumber.pattern}} {{errorMessages.phoneOrCustomerNumber}} {{errorMessages.phoneOrCustomerNumber.pattern}}
{{errorMessages.FirstName.required}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName}} {{errorMessages.FirstName.pattern}}
{{errorMessages.LastName.required}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName}} {{errorMessages.LastName.pattern}}
{{errorMessages.residence.required}} {{errorMessages.residence.pattern}} {{errorMessages.residence.pattern}} {{errorMessages.residence.pattern}} {{errorMessages.residence}} {{errorMessages.residence.pattern}}
{{errorMessages.lomKey}} The field is mandatory
{{errorMessages.CALLBACKCLICountry.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLICountry}}
{{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}}
{{errorMessages.MAILBACKADDR.required}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}}

Choisissez une date, puis le créneau horaire auquel nous pouvons vous contacter

  • Il y a quelques plages horaires libres pour cette date, veuillez en choisir une sur la droite.
  • Veuillez remplir tous les champs obligatoires ci-dessus afin que nous puissions vous proposer des créneaux horaires
  • Nous ne trouvons aucun créneau disponible pour la date que vous avez choisie. Veuillez en choisir un autre.
{{errorMessages.selectedCallbackDate.required}} {{errorMessages.selectedCallbackDate.pattern}} {{errorMessages.selectedCallbackDate.pattern}}

Préférences de communication

Cochez la case ci-dessous si vous souhaitez recevoir d’autres communications de Proximus, non spécifiques à la fibre

Veuillez patienter quelques instants, vos données sont en cours de traitement

loader